一、单位参保登记办理

提供材料

1.组织机构代码证（原件及复印件）

2.营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件（原件及复印件）

3.法人代表身份证（原件及复印件）

4.职工上年度工资表（原件及复印件）

5.空白U盘

具体操作流程：参保单位携带上述材料到窗口领取单位新参保申报表格，拷取新参保报盘格式，并于当月25日前将填制的表格和报盘报送窗口工作人员，工作人员认真审查后录入数据库，为单位开通医疗保险。大病救助和生育保险是依附于基本医疗保险险种的，不能独立参保，工伤保险可单独参保。

二、个人参保登记办理

具体操作流程：参保单位如有新增人员，医保经办人员应填写新增人员报盘、医疗保险新增人员申报表，提供新参保人员的相关手续：学生分配的提供分配介绍信，退伍军人应提供退伍证，工作调动的应提供调动函，有临时工的单位应出具介绍信等，并于当月25日前将填制的表格和报盘报送医保窗口工作人员，工作人员认真审查后录入数据库，新增人员的医疗保险等待期为一个月。

三、医疗关系转移续接

1.统筹范围内的转移。先由转出单位填写医疗保险停保申报表，将转出人员的医疗关系停保；再由转入单位填写区域内流动表，自转出单位的缴费截止月份的次月为转入人员缴纳医疗保险费。

2.统筹范围外的转移。转出禹州市的，单位应先将其医疗保险停保，然后持接收地医保经办机构开具的基本医疗保险关系转移接续联系函，到窗口打印参保凭证，个人帐户有余额的，打印医疗帐户返还单，一次性返还给本人。由统筹区域外转入禹州市的，可到窗口申请开具基本医疗保险关系转移接续联系函。有接收单位的，单位可持原参保地开具的参保凭证为其办理医疗保险接续事宜，无接收单位的，可按禹州市灵活就业人员的管理办法继续缴纳医保费。

五、欠款补缴

具体操作流程：需要补缴的单位或个人到医保窗口打印单位（个人）欠款补缴通知单，并于当月25日前到指定银行缴纳所欠费用，然后到医保中心财务科换取发票。

六、个人补收

 个人补收的对象主要包括灵活就业人员和40、50人员，补收业务由职介所代理。具体操作流程：每年6月30号之前，需要补缴的个人持养老保险金本、身份证、医疗保险卡到职介所打印缴费通知单，到指定银行缴费，然后到职介所换取发票。

七、缴费基数核定

具体操作流程：单位医保经办人员携带空白U盘到窗口拷取单位缴费工资申报报盘，根据上年度职工工资基数认真填写报盘，6月25日前将填制好的报盘以及盖有单位公章和领导签字的工资表一并交到窗口，从7月起将按新申报的基数缴纳各种相关费用。

八、医疗帐户管理

具体操作流程：单位医保经办人员持需要返还个人帐户人员的IC卡，到医保窗口打印帐户一次性返还单，然后根据财务科的相关要求办理返还业务。

九、在职转退休医保办理

具体操作流程：参保单位有在职职工转退休的，医保经办人员应填写在职转退休申报表，提供退休证原件及复印件，于每月25日前将其医疗待遇转为退休，自下月起，该职工不再缴纳个人工资2%部分，并享受退休人员医疗待遇。

十、医保IC卡挂失、解挂、加密、制（补）卡办理

具体操作流程：新增人员需持身份证、一张1寸近期免冠照片到医保窗口办理医保卡；办理挂失、解挂、补办、注销、修改密码的需持本人身份证到窗口即时办理。

城镇职工医疗保险

（咨询电话：2076117）

一、参保对象

禹州市境内所有用人单位及其职工包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业和私营企业）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员，民办非企业单位及其职工，都必须参加医疗保险。所有部、省、市属单位，外地驻禹机构，按照属地管理原则必须参加禹州市职工基本医疗保险。

二、缴费标准

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的6%，职工缴费率为上年度本人工资收入的2%；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位为参保人员一次性缴纳200元/人（包括退休人员），其中单位负担100元，个人负担100元。用人单位应统一于每年7月31前一次性向医保中心缴纳全年（当年7月1日至次年6月30日）的大额医疗费用补充保险费。

三、灵活就业人员的医疗保险

灵活就业人员是指居住在禹州市并已参加基本医疗保险，从事个体劳动或自由职业的人员。灵活就业人员缴费标准为116 元/月。灵活就业人员基本医疗保险只建统筹基金，不设个人账户。其连续缴费满6个月方能享受基本医疗保险统筹基金支付的住院费用；连续缴费满2年后，符合重症慢性病条件的，方能享受由基本医疗保险统筹基金支付的门诊重症慢性病医疗费用。

灵活就业人员大病救助缴费标准为每人每年200元，应于每年6月30前一次性向医保中心缴纳全年（当年7月1日至次年6月30日）的大额医疗费用补充保险费。

四、医疗保险待遇

（一）门诊医疗待遇

1.个人账户：参保职工在定点医疗机构就医，接诊医师对病人和证件进行核实后，需门诊治疗的使用个人医保IC卡，采用记账方式在医院直接结算。

2.重症慢性病门诊费：重症慢性病费用支付，在职职工门诊医疗费用（肾透析患者所发生的医疗费用除外）由统筹基金支付的比例为65%，退休人员门诊医疗费用（肾透析患者除外）由统筹基金支付的比例为70%;重症慢性病肾透析患者所发生的医疗费用在职职工按85％报销，退休人员按90％报销。

（二）住院医疗待遇

1.住院费用报销比例

凡符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的住院医疗费，可按规定比例予以报销。

住院费用报销比例

2.住院起付标准

（三）最高支付限额

目前我市执行的统筹基金年最高支付限额为41000元。参保人员住院及重症慢性病所发生的医疗费用全年累计超过统筹基金支付最高限额以上部分的医疗费用，符合《暂行规定》中统筹基金支付条件的由大额补充医疗保险基金支付90%;每人每年由大额补充医疗保险基金支付的医疗费用最高支付限额为15.9万元。

五、市内就医费用结算

（一）门诊就医与结算

参保人员应到医疗保险定点医疗机构门诊就医、定点药店购药，在医疗保险基金支付范围内的诊疗及药品费用，出具本人医保IC卡使用个人医保帐户基金直接刷卡结算，个人帐户资金不足支付部分，由个人现金自付。

（二）重症慢性病门诊就医及报销

重症慢性病人员持《禹州市重症慢性病就医卡》，按规定到指定的定点医疗机构及药店就医购药。

提供材料：重症慢性病门诊医疗费用有效收据、费用清单和处方。

（三）市内住院及费用报销

参保职工需住院治疗的，由接诊医师填写医保住院审批表，病人或家属持表经定点医疗机构医保办盖章，职工所在单位盖章，方可入院;急救、抢救患者可在三日内补办相关审批手续，其住院医疗费用采用记账方式结算。统筹基金起付标准以下和属于个人负担及自费的部分，由定点医疗机构对病人直接结算;统筹基金支付部分，由医保经办机构对定点医疗机构审核结算。

六、市外就医费用结算

（一）转诊转院

1.转诊转院审批：参保人员因患病在定点医疗机构不能明确诊断或确诊后因医疗条件所限须转外就医的，由经治医师提出意见、科主任签字，医院医保办盖章，职工所在单位盖章，经医保中心审批后方可转院，转院原则是转上不转下，所转医院必须是许昌市级以上或省级医疗保险定点公立医院。

2.转诊转院医疗费用报销

提供材料：

（1）禹州市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表；

医疗机构医疗费用有效收据（原始发票）；

医疗费用汇总清单（加盖公章）；

诊断证明、出院证明和病历复印件（加盖公章）；

本人医保IC卡

（统一由用人单位汇总报市医保中心职工医疗科审核报销）

（二）异地安置

1.异地安置人员手续办理：长期在异地（禹州市行政区域以外）居住的参保人员（有固定住址，居住两年以上）和长期外派机构工作人员出具长期在异地居住的证明，填写《禹州市城镇职工医疗保险异地居住人员就医申请表》，选择2家当地医疗保险经办部门认定的定点医院，经批准后，方可在选择的定点医院治疗。未申报和未办理异地定点医疗审批手续的，其医疗费不予报销。

2.异地安置人员就医及医疗费用报销

门诊费用报销提供材料：异地安置人员门诊医疗费用或重症慢性病门诊医疗费用有效收据、费用清单和处方。

住院费用报销提供材料：

（1）禹州市城镇职工医疗保险异地居住人员就医申请表复印件；

（2）医疗机构医疗费用有效收据（原始发票）；

（3）医疗费用汇总清单（加盖公章）；

（4）诊断证明、出院证明和病历复印件（加盖公章）；

（5）本人医保IC卡

（统一由用人单位汇总报市医保中心职工医疗科审核报销）

（三）外地出差或探亲期间突发疾病就医及医疗费用报销

参保人员因公出差或经批准探亲期间因急病在外地住院，三日内必须通知单位，所在单位必须在5日内由负责医疗保险的经办人员持因公出差或探亲证明信，并加盖单位行政公章到医保中心办理登记手续，否则，所发生的医疗费用不予报销。

提供材料：

（1）就诊人员所在单位出具的探亲或出差证明、亲属工作单位或居住证明；

（2）医疗机构医疗费用有效收据（原始发票）；

（3）医疗费用汇总清单（加盖公章）；

（4）诊断证明、出院证明和病历复印件（加盖公章）；

（5）本人医保IC卡

（统一由用人单位汇总报市医保中心职工医疗科审核报销）

七、重症慢性病管理

（一）重症慢性病病种及随时申报病种

我市执行的重症慢性病病种有18种：1.Ⅱ期以上高血压、2.甲亢、3.类风湿关节炎、4.系统性红斑狼疮、5.结核、6.精神分裂症、7.慢性肾功能衰竭透析、8.肾脏、骨、骨髓移植、9.慢性糖尿病合并症、10.脑血管意外后遗症、11.阻塞性肺气肿、12.再生障碍性贫血、13.肝硬化、14.Ⅱ级以上心衰、15.癌症、16.帕金森氏病、17.丙型肝炎、18.强直性脊柱炎。同时将慢性肾功能衰竭透析、癌症、丙型肝炎、结核及肾脏、骨、骨髓移植列为随时申报病种。

（二）重症慢性病的鉴定

1.我市参保职工重症慢性病的申请、鉴定每年进行两次（3月和9月各一次）；

2.鉴定期间，患者需提供半年以内的检查报告单、病历资料等（所提供资料必须由所在医院医保科盖章确认）；

3.医保中心根据各单位病种申报情况安排具体鉴定时间，从各医疗机构抽调专家，安排地点组织鉴定；

4.专家依据慢性病鉴定标准对病人鉴定后，填写鉴定意见，医保中心集中对通过人员进行微机汇总并通知用人单位鉴定结果。

5.被鉴定为重症慢性病的参保职工应办理《重症慢性病就医卡》。其中，丙肝的《就医卡》有效期为一年，有效期满后不再重新申报和延续；结核、精神分裂症、甲亢、类风湿关节炎四种病种的《就医卡》有效期为一年，但有效期满后可重新申报和延续；其余病种的《就医卡》有效期均为2年。

（三）重症慢性病就医

1.重症慢性病患者就医，须到指定的慢性病定点医院诊治并出示《就医卡》；

2.接诊医务人员要依据《就医卡》认定的病种和病情合理用药或治疗，重症慢性病人员门诊处方一次处方量按照口服药不超过10天，中草药不超过5剂，静脉输液不超过3日的原则用药。注射制剂须在定点医疗机构购买使用，不准带回，疗程控制在15天以内。同类药合并使用时不超过3种，抗菌类药不超过2种。重症慢性病人员到定点零售药店购药除按禹医保[2012]23号文件第三条款执行外，超200元处方须报市医保中心审批，否则不予报销。

3.医疗费用先由个人垫付，然后由职工所在单位统一收集，按季度报市医保经办机构审核，所发生的医疗费用除符合基本医疗保险的有关规定外，其门诊医疗费用又要同其被鉴定的病种相一致，非认定的病种医疗费用不予报销。

职工医疗保险待遇报销办理地点：禹州市医疗工伤生育保险中心职工医疗科（115房间）医疗工伤生育保险参保登记（咨询电话：2077355）